Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr  4 w Bytomiu
Aleja Legionów 10,   41-902 Bytom
NIP 6262510567,   REGON 000296271,   Nr księgi 000000013083
tel. +48 322 810 271,   e-mail: szpital@szpital4.bytom.pl,   www.szpital4.bytom.pl	
ZG-110X

	(Pieczątka nagłówkowa komórki organizacyjnej)		
ZGODA NA WYKONANIE ZNIECZULENIA REGIONALNE	
A.	DANE PACJENTA	
	Nazwisko i imię		Nr KG			
	PESEL /
Dowód tożsamości		Płeć	
   K           M	Wiek		Nr KO			
			
B.	DANE OPIEKUNA *	
	Nazwisko i imię		Telefon			
	PESEL /
Dowód tożsamości			
	Adres			
			
C.	OPIS ZNIECZULENIA		
	Jest to znieczulenie polegające na odwracalnym zniesieniu uczucia bólu, temperatury oraz ruchomości danej okolicy ciała. Uzyskiwane jest to poprzez podanie środka miejscowo znieczulającego w okolicę określonych nerwów lub w przestrzenie pomiędzy mięśniami. Dokładna technika wykonania znieczulenia zależy od okolicy ciała. Najczęściej na początku za pomocą USG anestezjolog identyfikuje odpowiednie miejsce podania leku. Następnie za pomocą igły z jednego lub kilku nakłuć podaje lek w odpowiednie miejsce. Podczas podawania leku może występować uczucie rozpierania. Czasami wykorzystywany jest tzw. stymulator nerwów - przy jego użyciu mogą pojawić się mimowolne skurcze mięśni. Po podaniu leku może pojawić się uczucie ciepła, mrowienia, drętwienia danej okolicy ciała. Może wystąpić całkowite zniesienie możliwości poruszania. Zabieg operacyjny rozpoczyna się po sprawdzeniu że znieczulenie jest skuteczne i wystarczające. W trakcie zabiegu pacjent jest przytomny, widzi, słyszy, pamięta i rozumie. Operowana okolica zostaje oddzielona przesłoną. Możliwe jest zachowanie odczuwania zmiany pozycji ciała i kończyn oraz uczucia dotyku i pociągania. Możliwe jest połączenie znieczulenia z analgosedacją. Może zostać wykorzystane jako metoda leczenia bólu pooperacyjnego po zabiegach w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym. Szczególną odmianą znieczulenia regionalnego jest znieczulenie odcinkowe metodą Biera. Polega na czasowym i kontrolowanym zablokowaniu przepływu krwi w operowanej kończynie za pomocą mankietu założonego na ramię lub udo (jak do mierzenia ciśnienia) oraz podaniu leków znieczulających do żyły tej kończyny.		
			
D.	PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA		
	Nie należy przyjmować posiłków, przekąsek oraz płynów na sześć godzin przed zabiegiem. Wyjątkiem jest wypicie wody lub płynów klarownych (herbata, czarna słaba kawa, sok jabłkowy) do dwóch godzin przed zabiegiem (nie więcej niż 200ml). Należy zdjąć całą biżuterię, usunąć makijaż i lakier do paznokci. Sztuczne i przedłużane paznokcie powinny być na czas zabiegu usunięte. Na salę operacyjną nie należy zabierać protez zębowych, wszelkich możliwych do wyjęcia implantów oraz telefonów komórkowych. 		
E.	POSTĘPOWANIE PO ZNIECZULENIU I OPERACJI		
	•	Nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
•	Nie należy obsługiwać skomplikowanych urządzeń przez  co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
•	Nie powinno się podejmować żadnych ważnych decyzji życiowych.
•	Nie należy spożywać alkoholu przez co najmniej 24 godziny od znieczulenia. 		
F.	MOŻLIWE POWIKŁANIA PO ZNIECZULENIU		
	Poniżej przedstawiono powikłania, związane ze znieczuleniem, pod względem częstości występowania.		
	Bardzo częste - Niedostateczne opanowanie bólu pooperacyjnego, bóle głowy, bóle pleców (im dłuższa operacja tym częściej).		
	Częste - Silny ból po dużych operacjach, bóle mięśni, odma (po znieczuleniu splotu nerwowego), powstanie krwiaków przy kaniulacji dużych naczyń żylnych, ponowny zawał serca, zgon podczas operacji w trybie natychmiastowym, przejściowe uszkodzenie nerwów powodujące zaburzenia czucia/ zaburzenia ruchu.		
	Niezbyt częste - Całkowita niedrożność tętnicy (po kaniulacji), zgon w okresie okołooperacyjnym z jakiejkolwiek przyczyny, napad padaczkowy		
	Rzadkie - Toksyczne działanie leków stosowanych do znieczulenia regionalnego/ miejscowego, zatrzymanie pracy serca, trwałe uszkodzenie nerwów po znieczuleniu, zgon związany ze znieczuleniem u pacjentów ciężko chorych (alkoholicy; pacjenci z niewydolnością serca, z patologiczną otyłością, z ciężkimi chorobami płuc, dializowani, ze źle kontrolowaną cukrzycą).		
	Bardzo rzadkie - Uczulenie na leki, zatrzymanie krążenia związane ze znieczuleniem regionalnym, zgon związany ze znieczuleniem		
	Niezwykle rzadkie - Zgon związany ze znieczuleniem pacjentów w dobrym stanie zdrowia		

G.	OŚWIADCZENIE PACJENTA		
	Oświadczam, że:
•	Otrzymałem/am i zapoznałem/am się z informacją dotyczącą opisu znieczuleń, ryzyka związanego ze znieczuleniem oraz zaleceniami dotyczącymi przygotowania do znieczulenia.
•	Lekarz kwalifikujący mnie do znieczulenia omówił ze mną planowane znieczulenie i związane z nim ryzyko powikłań.
•	Miałem/am nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego znieczulenia i uzyskałem/am zrozumiałe dla mnie, wyczerpujące odpowiedzi
•	Nie zataiłem/am podczas konsultacji anestezjologicznej żadnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia oraz przyjmowanych lekach i środkach farmakologicznych, Jestem świadomy/a wynikającego z tego ryzyka i innych konsekwencji.
•	Zgadzam się na uzasadnioną zmianę lub rozszerzenie znieczulenia.
•	Zgadzam się na uzasadnione dodatkowe procedury, których konieczności wykonania nie można było z góry przewidzieć, a dla dobra pacjenta muszą być wykonane bez zwłoki, np.: założenia cewników naczyniowych do żył centralnych i tętnic, założenia sondy do żołądka, wykonania tracheotomii
•	Rozumiem, że pomimo dołożenia należytej staranności, w trakcie i po znieczuleniu mogą wystąpić powikłania
•	Lekarz przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą jakie rodzaje znieczulenia umożliwią wykonanie operacji oraz który rodzaj znieczulenia jest optymalny zważywszy na mój stan zdrowia. 
•	W przypadku odmowy po przeczytaniu i zrozumieniu przeczytanej informacji zostałem/am poinformowany/a o możliwych ujemnych skutkach wynikających z mojej świadomej decyzji.
		
H.	DECYZJA PACJENTA NA WYKONANIE  ZNIECZULENIA		
	Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody			
					
	Uwagi		

		
I.	AUTORYZACJA		
							
	Data		Podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego		Pieczęć i podpis lekarza konsultującego		
* Wypełnić gdy występuje ustawowy opiekun prawny