Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr  4 w Bytomiu
Aleja Legionów 10,   41-902 Bytom
NIP 6262510567,   REGON 000296271,   Nr księgi 000000013083
tel. +48 322 810 271,   e-mail: szpital@szpital4.bytom.pl,   www.szpital4.bytom.pl	
ZG-111X

	(Pieczątka nagłówkowa komórki organizacyjnej)		
ZGODA NA WYKONANIE NADZÓRU ANESTEZJOLOGICZNEGO Z ANALGOSEDACJA	
A.	DANE PACJENTA	
	Nazwisko i imię		Nr KG			
	PESEL /
Dowód tożsamości		Płeć	
   K           M	Wiek		Nr KO			
			
B.	DANE OPIEKUNA *	
	Nazwisko i imię		Telefon			
	PESEL /
Dowód tożsamości			
	Adres			
			
C.	OPIS ZNIECZULENIA		
	Polega na podaży leków uspokajających, nasennych, przeciwlękowych i przeciwbólowych. Leki mogą być podawane dożylnie (najczęściej), doustnie lub wziewnie. Znieczulenie to jest wykorzystywane do zabiegów krótkotrwałych oraz o niskim ryzyku bólu celem złagodzenia lub zniesienia nieprzyjemnych doznań. W zależności od potrzeby i rodzaju zabiegu pacjent może być przytomny, spokojny, świadomy i współpracujący lub świadomość może być przymglona lub całkowicie wyłączona. W przypadku większości zabiegów operowana okolica jest znieczulona miejscowo przez chirurga. Niekiedy w przypadku niewielkich zabiegów, ale o zwiększonym ryzyku powikłań, lub wykonywanych w nietypowym ułożeniu lub u pacjentów bardzo schorowanych zespół anestezjologiczny ogranicza się do monitorowania stanu chorego i ewentualnych interwencji “w razie czego” - Może to być konieczność rozszerzenia znieczulenia np. do znieczulenia ogólnego. W trakcie zabiegu prowadzony jest monitoring funkcji życiowych - założenie na ramię mankietu mierzącego ciśnienie krwi, naklejenie na skórę klatki piersiowej plastrów z przewodami do mierzenie aktywności serca, oraz założenie czujnika na palec mierzącego ilość tlenu w krwi. Założony będzie również wenflon do żyły. Czas po którym można przyjmować pokarmy i płyny zależy od rodzaju użytych leków..		
			
D.	PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA		
	Nie należy przyjmować posiłków, przekąsek oraz płynów na sześć godzin przed zabiegiem. Wyjątkiem jest wypicie wody lub płynów klarownych (herbata, czarna słaba kawa, sok jabłkowy) do dwóch godzin przed zabiegiem (nie więcej niż 200ml). Należy zdjąć całą biżuterię, usunąć makijaż i lakier do paznokci. Sztuczne i przedłużane paznokcie powinny być na czas zabiegu usunięte. Na salę operacyjną nie należy zabierać protez zębowych, wszelkich możliwych do wyjęcia implantów oraz telefonów komórkowych.		
E.	POSTĘPOWANIE PO ZNIECZULENIU I OPERACJI		
	•	Nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
•	Nie należy obsługiwać skomplikowanych urządzeń przez  co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.
•	Nie powinno się podejmować żadnych ważnych decyzji życiowych.
•	Nie należy spożywać alkoholu przez co najmniej 24 godziny od znieczulenia		
F.	MOŻLIWE POWIKŁANIA PO ZNIECZULENIU		
	Poniżej przedstawiono powikłania, związane ze znieczuleniem, pod względem częstości występowania.		
	Bardzo częste - Niedostateczne opanowanie bólu pooperacyjnego, wymioty/nudności, utrudniony kontakt słowny, krótkotrwałe (do tygodnia) zaburzenia orientacji (u ludzi po 60 roku życia), zawroty głowy, dreszcze, bóle głowy, bóle pleców (im dłuższa operacja tym częściej), przejściowa niedrożność tętnicy po kaniulacji.		
	Częste - Występowanie zaburzeń orientacji (u ludzi powyżej 60 roku życia) w okresie 3 miesięcy od znieczulenia, przejściowe zaburzenia widzenia, bóle mięśni, chrypka, urazy jamy ustnej, powstanie krwiaków przy kaniulacji dużych naczyń żylnych, ponowny zawał serca, zgon podczas operacji w trybie natychmiastowym, przejściowe uszkodzenie nerwów powodujące zaburzenia czucia/ zaburzenia ruchu.		
	Niezbyt częste - Trwałe zaburzenia orientacji (u ludzi powyżej 60 roku życia),  całkowita niedrożność tętnicy (po kaniulacji), uraz zębów, zgon w okresie okołooperacyjnym z jakiejkolwiek przyczyny, trwałe uszkodzenie nerwu łokciowego (znieczulenie ogólne).		
	Rzadkie - Uszkodzenie rogówki, trwałe uszkodzenie innych nerwów niż łokciowy, zatrzymanie pracy serca, zgon związany ze znieczuleniem u pacjentów ciężko chorych (alkoholicy; pacjenci z niewydolnością serca, z patologiczną otyłością, z ciężkimi chorobami płuc, dializowani, ze źle kontrolowaną cukrzycą).		
	Bardzo rzadkie - Uczulenie na leki, trwała głuchota, zgon związany ze znieczuleniem.		
	Niezwykle rzadkie - Zgon związany ze znieczuleniem pacjentów w dobrym stanie zdrowia, trwała ślepota.		

G.	OŚWIADCZENIE PACJENTA		
	Oświadczam, że:
•	Otrzymałem/am i zapoznałem/am się z informacją dotyczącą opisu znieczuleń, ryzyka związanego ze znieczuleniem oraz zaleceniami dotyczącymi przygotowania do znieczulenia.
•	Lekarz kwalifikujący mnie do znieczulenia omówił ze mną planowane znieczulenie i związane z nim ryzyko powikłań.
•	Miałem/am nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego znieczulenia i uzyskałem/am zrozumiałe dla mnie, wyczerpujące odpowiedzi
•	Nie zataiłem/am podczas konsultacji anestezjologicznej żadnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia oraz przyjmowanych lekach i środkach farmakologicznych, Jestem świadomy/a wynikającego z tego ryzyka i innych konsekwencji.
•	Zgadzam się na uzasadnioną zmianę lub rozszerzenie znieczulenia.
•	Zgadzam się na uzasadnione dodatkowe procedury, których konieczności wykonania nie można było z góry przewidzieć, a dla dobra pacjenta muszą być wykonane bez zwłoki, np.: założenia cewników naczyniowych do żył centralnych i tętnic, założenia sondy do żołądka, wykonania tracheotomii
•	Rozumiem, że pomimo dołożenia należytej staranności, w trakcie i po znieczuleniu mogą wystąpić powikłania
•	Lekarz przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą jakie rodzaje znieczulenia umożliwią wykonanie operacji oraz który rodzaj znieczulenia jest optymalny zważywszy na mój stan zdrowia. 
•	W przypadku odmowy po przeczytaniu i zrozumieniu przeczytanej informacji zostałem/am poinformowany/a o możliwych ujemnych skutkach wynikających z mojej świadomej decyzji.
		
H.	DECYZJA PACJENTA NA WYKONANIE  ZNIECZULENIA		
	Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody			
					
	Uwagi		

		
I.	AUTORYZACJA		
							
	Data		Podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego		Pieczęć i podpis lekarza konsultującego		
* Wypełnić gdy występuje ustawowy opiekun prawny