Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr  4 w Bytomiu
Aleja Legionów 10,   41-902 Bytom
NIP 6262510567,   REGON 000296271,   Nr księgi 000000013083
tel. +48 322 810 271,   e-mail: szpital@szpital4.bytom.pl,   www.szpital4.bytom.pl	
ZG-112X

	(Pieczątka nagłówkowa komórki organizacyjnej)		
ZGODA NA WYKONANIE ZNIECZULENIA ZEWNĄTRZOPONOWE	
A.	DANE PACJENTA	
	Nazwisko i imię		Nr KG			
	PESEL /
Dowód tożsamości		Płeć	
   K           M	Wiek		Nr KO			
			
B.	DANE OPIEKUNA *	
	Nazwisko i imię		Telefon			
	PESEL /
Dowód tożsamości			
	Adres			
			
C.	OPIS ZNIECZULENIA		
	Cewnik zewnątrzoponowy może służyć znieczuleniu do zabiegu operacyjnego lub (najczęściej) analgezji, czyli leczeniu bólu ostrego m.in. pooperacyjnego. Podaż leków do cewnika powoduje czasowe i odwracalne zniesienie czucia bólu, temperatury oraz ruchomości. Zakres działania zależny jest od miejsca wprowadzenia cewnika. Cewnik wprowadza się w obrębie kręgosłupa. Wybór miejsca nakłucia zależy od planowanego zakresu działania znieczulenia/analzgezji.
Przed rozpoczęciem procedury jest monitoring funkcji życiowych - założenie na ramię mankietu mierzącego ciśnienie krwi, naklejenie na skórę klatki piersiowej plastrów z przewodami do mierzenie aktywności serca, oraz założenie czujnika na palec mierzącego ilość tlenu w krwi. Założony będzie również wenflon do żyły.
Do wykonania znieczulenia pacjent proszony jest o przyjęcie (najczęściej) pozycji siedzącej. W przypadku nadmiernego owłosienia skóry pleców może zaistnieć konieczność ogolenia. Lekarz dezynfekuje miejsce miejsce wykonania procedury oraz znieczula miejscowo skórę. Następnie właściwą igłą nakłuwa się plecy i wprowadza przez nią cienki cewnik. Końcówka cewnika umiejscowiona jest w przestrzeni zewnątrzoponowej - jest to przestrzeń oddzielona od rdzenia kręgowego oponą twardą. Planowo igła nie dociera do przestrzeni w której znajduje się rdzeń kręgowy. Cewnik pozostawiony w plecach zabezpieczenia się jałowym opatrunkiem. Po podaniu leku może pojawić się uczucie ciepła, drętwienia, mrowienia w zakresie działania cewnika. Lek znieczulający można podawać w pojedynczych wstrzyknięciach o określonych godzinach lub w ciągłym wlewie przez pompę. W ten sposób osiąga się skuteczną i długotrwałą kontrolę bólu. W trakcie działania cewnika może wystąpić czasowe osłabienie lub całkowite zniesienie ruchu w obrębie kończyn dolnych. Po założeniu cewnika zewnątrzoponowego można podnosić głowę i siadać na łóżku, o ile poziom i zakres znieczulenia na to pozwalają. Należy pamiętać, że mogą pojawić się zawroty głowy związane ze zmianą pozycji, a władza w nogach może być niepełna. Należy zwrócić na to uwagę podczas siadania i wstawania z łóżka. Pokarmy i płyny można przyjmować normalnie, o ile nie ma przeciwwskazań chirurgicznych, pacjent potrafi kaszleć i możliwe jest siedzenie w łóżku.
Po zakończeniu leczenia przeciwbólowego cewnik jest wyjmowany z pleców..		
			
D.	PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA		
	Nie należy przyjmować posiłków, przekąsek oraz płynów na sześć godzin przed zabiegiem. Wyjątkiem jest wypicie wody lub płynów klarownych (herbata, czarna słaba kawa, sok jabłkowy) do dwóch godzin przed zabiegiem (nie więcej niż 200ml)
Należy zdjąć całą biżuterię, usunąć makijaż i lakier do paznokci. Sztuczne i przedłużane paznokcie powinny być na czas zabiegu usunięte. Na salę operacyjną nie należy zabierać protez zębowych, wszelkich możliwych do wyjęcia implantów oraz telefonów komórkowych. 		
E.	MOŻLIWE POWIKŁANIA PO ZNIECZULENIU		
	Poniżej przedstawiono powikłania, związane ze znieczuleniem, pod względem częstości występowania.		
	Bardzo częste - Niedostateczne opanowanie bólu pooperacyjnego, wymioty/nudności, zawroty głowy, dreszcze, bóle głowy, bóle pleców (im dłuższa operacja tym częściej), przejściowa niedrożność tętnicy po kaniulacji.		
	Częste - Silny ból po dużych operacjach, przejściowe zaburzenia widzenia, bóle mięśni, powstanie krwiaków przy kaniulacji dużych naczyń żylnych, ponowny zawał serca, zgon podczas operacji w trybie natychmiastowym, przejściowe uszkodzenie nerwów powodujące zaburzenia czucia/ zaburzenia ruchu.		
	Niezbyt częste - Całkowita niedrożność tętnicy (po kaniulacji), zgon w okresie okołooperacyjnym z jakiejkolwiek przyczyny, trwałe uszkodzenie nerwu łokciowego.		
	Rzadkie - Zatrzymanie pracy serca, zgon związany ze znieczuleniem u pacjentów ciężko chorych (alkoholicy; pacjenci z niewydolnością serca, z patologiczną otyłością, z ciężkimi chorobami płuc, dializowani, ze źle kontrolowaną cukrzycą).		
	Bardzo rzadkie - Uczulenie na leki, trwała głuchota, zgon związany ze znieczuleniem.		
	Niezwykle rzadkie - Zgon związany ze znieczuleniem pacjentów w dobrym stanie zdrowia, trwała ślepota		

F.	OŚWIADCZENIE PACJENTA		
	Oświadczam, że:
•	Otrzymałem/am i zapoznałem/am się z informacją dotyczącą opisu znieczuleń, ryzyka związanego ze znieczuleniem oraz zaleceniami dotyczącymi przygotowania do znieczulenia.
•	Lekarz kwalifikujący mnie do znieczulenia omówił ze mną planowane znieczulenie i związane z nim ryzyko powikłań.
•	Miałem/am nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego znieczulenia i uzyskałem/am zrozumiałe dla mnie, wyczerpujące odpowiedzi
•	Nie zataiłem/am podczas konsultacji anestezjologicznej żadnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia oraz przyjmowanych lekach i środkach farmakologicznych, Jestem świadomy/a wynikającego z tego ryzyka i innych konsekwencji.
•	Zgadzam się na uzasadnioną zmianę lub rozszerzenie znieczulenia.
•	Zgadzam się na uzasadnione dodatkowe procedury, których konieczności wykonania nie można było z góry przewidzieć, a dla dobra pacjenta muszą być wykonane bez zwłoki, np.: założenia cewników naczyniowych do żył centralnych i tętnic, założenia sondy do żołądka, wykonania tracheotomii
•	Rozumiem, że pomimo dołożenia należytej staranności, w trakcie i po znieczuleniu mogą wystąpić powikłania
•	Lekarz przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą jakie rodzaje znieczulenia umożliwią wykonanie operacji oraz który rodzaj znieczulenia jest optymalny zważywszy na mój stan zdrowia. 
•	W przypadku odmowy po przeczytaniu i zrozumieniu przeczytanej informacji zostałem/am poinformowany/a o możliwych ujemnych skutkach wynikających z mojej świadomej decyzji.
		
G.	DECYZJA PACJENTA NA WYKONANIE  ZNIECZULENIA		
	Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody			
					
	Uwagi		

		
H.	AUTORYZACJA		
							
	Data		Podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego		Pieczęć i podpis lekarza konsultującego		
* Wypełnić gdy występuje ustawowy opiekun prawny